【论文写作技巧】医学论文的“纳入排除”标准，原来有这么多要点

你有没有想过，医学论文中看似平平无奇的“纳入排除”标准，实则暗藏诸多不为人知的奥秘？

曾经，我在收集数据开展课题、撰写论文时，压根没重视“纳入排除”标准，觉得只要方案可行，按部就班推进工作就行。直到后来，我才恍然大悟，原来这个问题极其关键，一旦出错，后续所有工作成果都可能付诸东流。下面，我就分享一下自己在这方面的心得体会，希望能给大家提供些参考。

一、“纳入标准”：为研究对象划定清晰界限

“纳入标准”如同给研究对象划定了一个明确的边界，主要考量目标人群的代表性，也就是我们常说的外部效度。这就好比我们要了解某一特定群体的特征，得先明确这个群体具体包含哪些人。通常，我们需要从人口学特征、临床特征、时间/病程特征、地理特征等多个维度进行综合考量。

“纳入标准”直接解答了两个关键问题：我们的研究对象究竟是哪些人？我们的研究结果可能适用于哪类人群？它就像是一个严格的筛选器，把我们关注的人群纳入研究范围，将不符合条件的人群排除在外。

一般而言，“纳入标准”涵盖的内容颇为丰富。人口学特征包括性别、年龄、民族、教育程度等；临床特征则因具体研究而异；时间/病程特征，比如规定病程必须大于等于1年；地理特征也不容小觑，像城市人群、农村人群、偏远山区人群、少数民族地区人群等，都可能成为划分依据。只有把这些内容阐述清楚，别人才能知晓我们研究的对象是谁。

举个例子，有一篇文章研究的是“COPD患者吸入治疗的依从性”。研究人员设定的纳入标准为：“年龄≥40岁，COPD确诊时间≥1年、近1年内有肺功能检查提示存在阻碍、吸烟量≥10包/年、病情处于稳定状态”。这个标准就像在茫茫人海中画了一个圈，只有圈内的人才是研究对象。如此一来，研究结果也只能推广到具有相同特征的人群。若想将范围扩大到20 - 30岁的人群，那是行不通的，因为我们并未对该年龄段人群进行研究，自然没有证据支持研究结果适用于他们。

二、“排除标准”：在既定范围内精挑细选

“排除标准”是在“纳入标准”划定的对象范围内，进一步剔除那些特殊情况。其核心目的在于确保研究结果的可靠性，即我们所说的内部效度。同时，在满足“伦理安全性”的前提下，有效控制“偏倚”。

1. “排除标准”需应对哪些“偏倚”挑战？

“排除标准”的作用是在“纳入标准”划定的范围内，把那些可能干扰研究结果、存在患者安全风险等“特殊”情况筛选出来并剔除，最终剩下的才是真正的研究对象。

如果说“纳入标准”主要关注研究结果的外部效度，即结果能否推广到其他人群，那么“排除标准”主要考量的是内部效度，即研究结果的可靠程度和真实性。

当我们完成课题、获得研究结果时，常常会自问：“我们得到的这个结果（效应关系），真的是由暴露或干预措施导致的吗？会不会是偏倚、混杂或其他随机因素造成的偶然现象呢？”

既然“排除标准”考量的是内部效度，即结果的可靠性，那我们就应从控制偏倚的角度来设置排除条件。

例如在COPD吸入治疗研究中，排除“患有其他慢性呼吸疾病（如哮喘、肺纤维化）的患者”，是为了明确诊断，避免出现“测量偏倚”。试想，如果这些患者混入研究对象中，他们的病情可能会干扰我们对COPD吸入治疗效果的判断，导致结果不准确。另外，部分研究排除“用药复杂”的患者，是为了避免数据混乱、归因不清引发的测量偏倚。倘若患者同时服用多种药物，我们就很难确定是哪种药物起了作用，或者是否是药物间的相互作用影响了结果。

再如排除“精神疾病患者或智力障碍患者”，是因为他们可能无法准确回忆事件、如实报告主观感受等，从而避免信息偏倚。他们可能记不清自己何时吸了药，或者对药物的感觉描述不准确，这都会影响研究结果的真实性。

又如排除那些无固定住所、计划短期内外迁、既往依从性极差、预期生存时间短等患者，是因为他们极有可能失访。如果这些患者中途退出研究，我们就无法完整收集他们的数据，这会导致失访偏倚，影响研究结果的可靠性。

这些偏倚的共同特点是，既无法在研究设计阶段完全排除，也难以在统计学分析中进行校正。因此，我们可以在“排除标准”中提前考虑这些因素。

2. 排除“并发症和合并症患者”的真正缘由

许多研究将“有并发症或合并症的患者”列为“排除条件”之一。很多人认为这是为了控制混杂因素，实则不然。在随机对照试验（RCT）中，通过随机分组就能有效控制混杂因素。若单纯为控制混杂而设置排除标准，就会因小失大，损失外部效度。

实际上，在RCT中决定是否排除“并发症或合并症”患者的因素，往往是患者安全性、依从性和研究可行性。比如，某些并发症可能使患者在研究过程中面临更大的安全风险，或者患者因合并症过多，难以按照研究要求按时用药、接受检查，从而影响研究的顺利进行。

在回顾性研究中排除“并发症或合并症”患者，主要是因为回顾性数据中这些“并发症或合并症”所涉及的问题极为复杂。每个患者合并症的种类、数量、严重程度、病程、治疗措施等都不尽相同，如同乱麻一般难以处理。同时，合并症与干预措施可能存在交互作用，会影响我们对因果效应的估计。而且，合并症本身就可能导致结局（如导致死亡），我们很难明确这种“结局”是由我们所研究的“暴露”，还是“合并症或并发症”导致的。

若强行将这些患者纳入研究，就如同在一锅粥里加入沙子，可能会导致偏倚，使研究结果难以解释。所以有时，我们会考虑牺牲一点外部效应，以换取内部效度和结果的纯净、可解释性。这是综合权衡利弊后的结果。

3. “伦理安全性”是“排除标准”不可逾越的底线

在制定“排除标准”时，仅考虑内部效度是不够的，还必须考虑研究的“伦理、安全性”。这是绝对不能突破的底线。

对于那些因病情复杂而存在安全风险的患者，我们不能视而不见，不能为了研究结果而漠视他们的安危。对于不愿意参加研究的患者，我们也不能强迫他们，要尊重他们的意愿。因此，这部分人群在制定“排除标准”时需谨慎考虑。

比如很多药物研究会排除“患有糖尿病、肝功能异常或肾脏疾病”的患者，主要目的是保障患者的安全。这些疾病可能影响药物在体内的代谢和排泄，增加不良反应的风险。

排除“任何影响参与的急慢性疾病”患者，主要是为了降低失访偏倚。如果患者本身患有严重的急慢性疾病，可能会因病情加重而无法继续参与研究，导致数据缺失。

排除“拒绝知情同意”的患者，是基于伦理方面的考虑。每个患者都有权利了解研究的内容、目的、风险和益处，然后自主决定是否参与研究。我们不能强迫他们做不愿做的事。

三、在“外部效度”和“内部效度”之间寻求平衡

有的朋友可能会问：“既然为了提高研究的‘内部效度’，那把‘排除标准’制定得越严格越好呀？”

其实并非如此。虽然严格的“排除标准”能够提高“内部效度”，让研究结果更可靠、更准确，但它会极大地限制“外部效度”。

每增加一条“排除标准”，就相当于在“纳入标准”圈定的范围内又排除了一批研究对象。这就如同给“研究结果”的外推能力设置了一道道关卡。当“排除标准”数量足够多时，外推能力就会变得非常弱，以至于最后虽然结果非常可靠、准确，但在临床上的应用价值却很小。

所以，我们在制定“纳入排除”标准时，很难做到两全其美。我们需要在“外部效度”和“内部效度”之间找到一个恰当的平衡点。这说起来容易，做起来却颇具难度。在具体问题中，我无法直接给出一个现成的答案，这需要你结合医学理论知识和临床专业能力进行全面、综合的考量。

好啦，今天就先写到这里。若有说得不对的地方，欢迎大家批评指正。“纳入排除”标准的话题还未结束，后续我会继续和大家探讨。